Online Πληρωμή συνεδρίας Κλείστε ραντεβού online

Διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ και μη καθορισμένες διπολικές διαταραχές - Οι ``αόρατες`` διαταραχές διάθεσης

Ενώ η διάγνωση της διπολικής διαταραχής τύπου Ι είναι σχετικά εύκολη, η διπολική τύπου ΙΙ και οι μη σαφώς καθορισμένες διπολικές διαταραχές συχνά δεν διαγιγνώσκονται σωστά με αποτέλεσμα να γίνονται σοβαρά λάθη στην αντιμετώπισή τους.

 

ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΔΙΠΟΛΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΥΠΟΥ ΙΙ ΚΑΙ ΤΩΝ ΜΗ ΚΑΘΟΡΙΣΜΕΝΩΝ ΔΙΠΟΛΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ (οι οποίες δυστυχώς πολύ συχνά απουσιάζουν από τον διαγνωστικό προβληματισμό των ειδικών ψυχικής υγείας, γεγονός που θα δικαιολογούσε τον χαρακτηρισμό τους ως των «αόρατων» διαταραχών διάθεσης).

(* βλέπε πληροφορίες για τις διπολικές διαταραχές γενικά και το ρόλο της Γνωστικής Συμπεριφορικής ψυχοθεραπείας σε άλλη σελίδα του site)

 

  • Αναφορικά με τη διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ και τις μη σαφώς καθορισμένες διπολικές διαταραχές, είναι πολύ σημαντικό να μην διαφεύγουν μιας ορθής διάγνωσης. Στο πλαίσιο αυτό είναι απαραίτητο να γίνεται σωστή διερεύνηση του ιστορικού των ασθενών και να αναζητάται η ενδεχόμενη ύπαρξη περιόδων με ανεβασμένη ή ευερέθιστη διάθεση, ή αυξημένα επίπεδα ενέργειας, τις οποίες οι ασθενείς μπορεί να μην αναφέρουν αν δεν ερωτηθούν σωστά, ή επειδή δεν θεωρούν αυτές τις φάσεις της διάθεσής τους ακραίες ή παθολογικές ή τέλος επειδή τις δικαιολογούν απόλυτα συσχετίζοντάς τες με εξωτερικά γεγονότα και καταστάσεις. Σε αυτή την περίπτωση, ιδιαίτερα όταν και ο ψυχίατρος δεν έχει διερευνήσει καλά το ιστορικό τους, είναι πιθανόν οι ασθενείς να λάβουν λανθασμένα τη διάγνωση μιας καταθλιπτικής διαταραχής, ενώ στην πραγματικότητα η διάγνωσή τους είναι διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ ή μη σαφώς καθορισμένη διπολική διαταραχή (εφόσον στο παρελθόν είχαν εμφανίσει τουλάχιστον ένα υπομανιακό επεισόδιο).

  • Ωστόσο είναι ιδιαίτερα σημαντικό τόσο για τους ασθενείς, όσο και για τους ειδικούς ψυχικής υγείας να γνωρίζουν ότι στις περιόδους ανεβασμένης ή ευερέθιστης διάθεσης ή αυξημένης ενέργειας οι ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ ή κάποια μη σαφώς καθορισμένη διπολική διαταραχή, δεν εμφανίζουν ακραίες ή εμφανώς υπερβολικές συμπεριφορές, όπως στις αντίστοιχες φάσεις της διπολικής διαταραχής τύπου Ι, και μπορεί να μην παρουσιάζουν κάποια εμφανή διαταραχή στην εν γένει λειτουργικότητά τους. Επίσης χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε οι ανωτέρω φάσεις των ασθενών, οι οποίες διαφέρουν από το συνηθισμένο γι αυτούς επίπεδο φυσιολογικής διάθεσης, να μην αποδίδονται επιπόλαια και αποκλειστικά σε εξωτερικά γεγονότα, τα οποία μπορεί μεν να έχουν συμβάλει στην εκδήλωσή τους, αυτό όμως δεν αναιρεί υποχρεωτικά και σε κάθε περίπτωση τον «παθολογικό» χαρακτήρα τους, όπως αντίστοιχα μια φάση πένθους ενός ασθενή δεν δικαιολογεί από ένα σημείο και μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής και αυτοκτονικού ιδεασμού, ώστε να τον αφήσουμε χωρίς την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή στο έλεος μιας σοβαρής καταθλιπτικής διαταραχής και στον κίνδυνο απόπειρας αυτοκτονίας.

  • Επίσης είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση μεταξύ ασθενών με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ και ασθενών με μεταιχμιακή (οριακή - borderline) διαταραχή προσωπικότητας. Οι τελευταίοι, τους οποίους ο κόσμος συνήθως περιγράφει ως «κυκλοθυμικούς» χαρακτήρες, παρουσιάζουν επίσης ευμετάβλητη διάθεση, οι αλλαγές στη διάθεσή τους όμως κάνουν την εμφάνισή τους νωρίτερα, περίπου από την ηλικία των 18 ετών και διαρκούν λίγες ώρες έως 1-2 μέρες, ενώ στους διπολικούς ΙΙ ασθενείς οι φάσεις της διάθεσης διαρκούν 4 ή περισσότερες μέρες, αν πρόκειται για φάσεις με ανεβασμένη ή ευερέθιστη διάθεση και 15 ή περισσότερες μέρες, αν πρόκειται για καταθλιπτικές φάσεις. Κάποιοι ασθενείς με μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας μπορούν, συνήθως μέχρι και τη μέση της τρίτης δεκαετίας της ζωής τους, να εμφανίσουν παράλληλα και κάποια μορφή διπολικής διαταραχής. Τέλος, ενώ με την πάροδο του χρόνου και σε κάποιους ασθενείς τα στοιχεία της μεταιχμιακής διαταραχής μπορεί να  υποχωρούν, οι διπολικές διαταραχές αντίθετα, ειδικά σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν την κατάλληλη φορμακευτική αγωγή, συνήθως επιδεινώνονται με την εμφάνιση συχνότερων και εντονότερων επεισοδίων διαταραχής διάθεσης.

 

ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΚΑΙ ΣΥΧΝΑ ΔΙΑΦΕΥΓΟΥΝ ΜΙΑΣ ΟΡΘΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ.

1) Ασθενείς που απευθύνονται σε ψυχίατρο ενώ παρουσιάζουν συμπτώματα καταθλιπτικού επεισοδίου στο πλαίσιο διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ, ή στους οποίους η διπολική διαταραχή εκδηλώνεται για πρώτη φορά με καταθλιπτικό επεισόδιο χωρίς οι ίδιοι να γνωρίζουν ακόμη ότι πάσχουν από διπολική διαταραχή. Εάν αυτοί οι ασθενείς λάβουν φαρμακευτική αγωγή μόνο με αντικαταθλιπτικά φάρμακα χωρίς σταθεροποιητές διάθεσης, είτε επειδή ο ψυχίατρος δεν έχει διερευνήσει καλά το ιστορικό τους για υπομανιακά επεισόδια ή υπομανιακά συμπτώματα, είτε επειδή η διπολική διαταραχή εκδηλώθηκε για πρώτη φορά με καταθλιπτικό επεισόδιο, χωρίς οι ασθενείς να έχουν εμφανίσει μέχρι τώρα υπομανιακά επεισόδια ή συμπτώματα, τότε:

α) οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίσουν υπομανιακά συμπτώματα, τα οποία συχνά εκλαμβάνονται λανθασμένα ως πολύ καλή ανταπόκριση στο φάρμακο. Τα συμπτώματα αυτά ωστόσο μπορεί να αποτελούν ουσιαστικά ένα υπομανιακό επεισόδιο, το οποίο μπορεί να διαρκέσει άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα και το οποίο θα έπρεπε να οδηγήσει σε αλλαγή της διάγνωσης σε διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ ή μη καθορισμένη διπολική διαταραχή και στη συνέχεια στη χορήγηση της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Ωστόσο σε αυτές τις περιπτώσεις είτε οι ασθενείς λανθασμένα διακόπτουν από μόνοι τους τη φαρμακευτική αγωγή και την επαφή τους με τον ψυχίατρο, θεωρώντας ότι «έγιναν καλά», είτε οι ίδιοι οι ιατροί τούς προτείνουν απλώς τη μείωση ή τη διακοπή λήψης των αντικαταθλιπτικών, χωρίς να έχουν διανοηθεί την πιθανότητα λανθασμένης διάγνωσης που είχαν κάνει σε πρώτη φάση και την ανάγκη να προβούν άμεσα σε κατάλληλη ενημέρωση των ασθενών και διόρθωση της φαρμακευτικής αγωγής.

β) Σε μια άλλη εξέλιξη της κλινικής εικόνας των παραπάνω περιπτώσεων τα υπομανιακά συμπτώματα που είχαν εμφανιστεί ενδέχεται σε κάποια φάση να υποχωρήσουν από μόνα τους παρά τη σταθερή χρήση του ίδιου αντικαταθλιπτικού, ενώ σε μια πιθανή μελλοντική επανεμφάνιση καταθλιπτικών συμπτωμάτων και τη λήψη εκ νέου του ίδιου αντικαταθλιπτικού, οι ασθενείς μπορεί να παρατηρήσουν ότι δεν επαναλαμβάνεται πλέον η πολύ καλή ανταπόκριση που είχαν παρουσιάσει την πρώτη φορά. Και στις δύο περιπτώσεις η παρατηρούμενη εξέλιξη της κλινικής εικόνας αυτών των ασθενών σε καμία περίπτωση δεν σημαίνει ότι «έχουν συνηθίσει» πλέον το αντικαταθλιπτικό φάρμακο, όπως λανθασμένα μπορεί να ακούσουν ακόμη και από ιατρούς, γιατί κάτι τέτοιο συμβαίνει μόνο με τα ηρεμιστικά φάρμακα της κατηγορίας των βενζοδιαζεπινών, στα οποία όντως μπορεί κάποιος να αποκτήσει ανοχή και στη συνέχεια να χρειάζεται μεγαλύτερη δόση για να επιτύχει την προηγούμενη καλή ανταπόκριση. Και σε αυτή την υπο-περίπτωση η άτυπη ανταπόκριση των ασθενών ατα αντικαταθλπτικά θα έπρεπε να εγείρει υποψίες για την πιθανότητα οι ασθενείς να πάσχουν από διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ ή μη σαφώς καθορισμένη διπολική διαταραχή, οπότε να τους χορηγηθεί η ενδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή.

Σημειώνεται ότι οι παραπάνω περιπτώσεις «άτυπων» αντιδράσεων των ασθενών στη λήψη αντικαταθλιπτικών φαρμάκων (α+β) δεν παρατηρούνται όταν οι ασθενείς πάσχουν από απλές αγχώδεις ή καταθλιπτικές διαταραχές και δεν πάσχουν από κάποια μορφή διπολικής διαταραχής. 

2) Ασθενείς με καταθλιπτικά συμπτώματα και επίμονα αυξημένη ευερεθιστότητα («μικτά» στοιχεία), η οποία μάλλον κυριαρχεί στην κλινική τους εικόνα συγκριτικά με την καταθλιπτική διάθεση.

Στις συνήθεις καταθλιπτικές αλλά και στις αγχώδεις διαταραχές μπορεί να υπάρχει κάποιου βαθμού ευερεθιστότητα. Σε ασθενείς όμως οι οποίοι στο πλαίσιο διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ ή μη σαφώς καθορισμένης διπολικής διαταραχής, εμφανίζουν υπομανιακό επεισόδιο ή επεισόδιο διαταραχής διάθεσης με «μικτά» στοιχεία, η ευερεθιστότητα είναι συνήθως επίμονη και κυρίαρχη ή η πιο σημαντική απόχρωση της διάθεσής τους. Αυτή η ευερεθιστότητα - οξυθυμία απευθύνεται σε όλα τα άτομα με τα οποία μπορεί να έρθει σε επικοινωνία ο ασθενής και όχι μόνο με συγκεκριμένα άτομα του περιβάλλοντός του, όπως θα μπορούσε να συμβαίνει εάν ο ασθενής έπασχε από μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας. Επίσης η συγκεκριμένη απόχρωση της διάθεσης εμφανίζεται είτε ως σταθερή κατάσταση διάθεσης είτε όταν κάποιος άλλος προκαλέσει τον ασθενή κάνοντάς του κάποια ερώτηση ή  απλή δήλωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις «δυσφορίας», δηλαδή  συνδυασμού καταθλιπτικής διάθεσης και ευερεθιστότητας, στον  οποίο οι ασθενείς μπορεί να αναφέρονται ως «κατάθλιψη»,  υπάρχει η περίπτωση να τεθεί λανθασμένα η διάγνωση μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, ενώ στην πραγματικότητα  πρόκειται για ένα επεισόδιο διαταραχής διάθεσης με μικτά στοιχεία στο πλαίσιο διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ ή μη σαφώς καθορισμένης διπολικής διαταραχής.

3) Ασθενείς με καταθλιπτικό επεισόδιο, μετά από μια μακροχρόνια περίοδο με υπομανιακά συμπτώματα (χρόνια υπομανία), τα οποία είχαν εκληφθεί λανθασμένα ως στοιχεία του χαρακτήρα τους. 

Σε αυτές τις περιπτώσεις οι ασθενείς εμφανίζονται χαρακτηριστικά αγχώδεις, παρουσιάζουν μια χρόνια υπερδραστηριότητα ή υπερκινητικότητα, είναι συνήθως πολύ ομιλητικοί και συχνά μιλούν πιο δυνατά και με μεγαλύτερη «πίεση» από ό,τι οι περισσότεροι άνθρωποι, ενώ αναφέρουν χαρακτηριστικά ότι ποτέ δεν είχαν καλή σχέση με τον ύπνο, καθώς αρκούνται σε λίγες ή πολύ λίγες ώρες νυχτερινού ύπνου. Έτσι, ενώ μπορεί να εκλαμβάνονται με θετικό τρόπο ως άνθρωποι ιδιαίτερα δραστήριοι και ομιλητικοί, δεν θα απευθυνθούν ποτέ σε ψυχίατρο, εκτός ίσως από την περίπτωση που θα εμφανίσουν μια καταθλιπτική φάση, οπότε εάν δε γίνει σωστή διερεύνηση του ιστορικού τους, μπορεί να διαγνωστούν λανθασμένα ως πάσχοντες από κάποια καταθλιπτική διαταραχή και όχι από διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ ή μη σαφώς καθορισμένη διπολική διαταραχή. Έτσι μπορεί να τους χορηγηθεί αγωγή μόνο με αντικαταθλιπτικά και μόνο για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, με αποτέλεσμα είτε να μην ανταποκριθούν, είτε να εμφανίσουν επιδείνωση των υπομανιακών συμπτωμάτων και της διπολικής τους διαταραχής γενικότερα.

4) Ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ ή μη σαφώς καθορισμένη διπολική διαταραχή με αυξημένα επίπεδα ενέργειας και εσωτερικής έντασης, χωρίς απαραίτητα ανεβασμένη διάθεση ή ευερεθιστότητα, μπορεί να διαγνωστούν λανθασμένα ως πάσχοντες από «αγχώδη διαταραχή»  

και να αντιμετωπιστούν με χορήγηση αντικαταθλιπτικών και αγχολυτικών φαρμάκων, χωρίς τη συμμετοχή σταθεροποιητών διάθεσης, με αποτέλεσμα να εμφανίσουν επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας. Είναι σημαντικό τόσο οι ασθενείς όσο και οι ιατροί να μπορούν να διαφοροποιήσουν τη μορφή του άγχους που χαρακτηρίζει τις κλασικές αγχώδεις διαταραχές (όπως π.χ. τη διαταραχή γενικευμένου άγχους), από το «άγχος» που μπορεί να εμφανίζουν ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ. Στην πρώτη περίπτωση των κλασικών αγχωδών διαταραχών οι ασθενείς είναι συνήθως εμφανώς φοβισμένοι λόγω υπερεκτίμησης της πιθανότητας εμφάνισης αρνητικών συμβάντων στη ζωή τους και αντίστοιχα υποτίμησης της ικανότητάς τους να ανταπεξέλθουν σε αυτά, ενώ στη δεύτερη περίπτωση των διπολικών διαταραχών οι ασθενείς συχνά περιγράφουν το άγχος τους ως «θετικό» και το συνδέουν με μια εσωτερική πίεση να ανταποκριθούν σε μεγαλύτερη και εντονότερη δραστηριοποίηση.

5) Ασθενείς  με συμπτώματα ιδεοψυχαναγκαστικής ή κάποιας άλλης αγχώδους διαταραχής, τα οποία εμφανίζονται ή επιδεινώνονται σε περιόδους καταθλιπτικής διάθεσης και ελαττώνονται ή απουσιάζουν σε περιόδους ανεβασμένης διάθεσης.

Σε ασθενείς με διαταραχές όπως ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία, διαταραχή κοινωνικού άγχους, ή διάφορες φοβίες, εάν δε γίνει σωστή διερεύνηση του ιστορικού τους μπορεί να περάσει απαρατήρητη μια ενδεχόμενη συσχέτιση των παραπάνω συμπτωμάτων με περιόδους καταθλιπτικής διάθεσης και μια αντίστοιχη ύφεση ή απουσία τους σε περιόδους ανεβασμένης διάθεσης. Έτσι μπορεί ενδεχομένως να διαφύγει η σοβαρή διάγνωση μιας διπολικής διαταραχής, ως κύριας διάγνωσης, και οι ασθενείς να μη λάβουν την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή με αποτέλεσμα την απουσία ανταπόκρισης ή ακόμη και την επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας.

 

Στις παραπάνω περιπτώσεις όπου διαφεύγει η διάγνωση μιας διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ ή μη σαφώς καθορισμένης διπολικής διαταραχής, οι ασθενείς καταλήγουν να λαμβάνουν διάφορους συνδυασμούς αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, χωρίς τη συμμετοχή σταθεροποιητών διάθεσης. Ως αποτέλεσμα παρατηρείται απουσία ανταπόκρισης ή ακόμη και επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας με ευερεθιστότητα, διαταραχές του ύπνου, ή αυξημένη συναισθηματική αστάθεια, ενώ παράλληλα υπονομεύεται μια ενδεχόμενη θετική ανταπόκρισή τους σε μια μελλοντική σωστή φαρμακευτική αγωγή. Επίσης αρκετά συχνά οι θεράποντες ιατροί των ασθενών αυτών τους χορηγούν χρονίως ηρεμιστικά φάρμακα (βενζοδιαζεπίνες) για να αντιμετωπίσουν την ενδεχόμενη ευερεθιστότητα και υπερένταση  συμπτωματικά και όχι στο πλαίσιο μιας συνολικής διαγνωστικής υπόθεσης. Τα φάρμακα αυτά όμως αφενός μεν είναι εθιστικά και δεν βοηθούν ουσιαστικά τους ασθενείς γιατί δρουν επιφανειακά, αφετέρου δε «θολώνουν» την κλινική εικόνα, «καλύπτοντας» εν μέρει και ως εκ τούτου δυσχεραίνοντας τη σωστή εκτίμηση μιας ενδεχόμενης υπερέντασης και κατά συνέπεια και τη σωστή διάγνωση του τύπου  της διαταραχής διάθεσης. Τελικά οι ασθενείς καταλήγουν να ζουν με ένα σχεδόν μόνιμο δυσφορικό συναίσθημα, έχοντας την πεποίθηση ότι «δεν γίνονται ποτέ καλά», παρόλο που λαμβάνουν για αρκετό χρονικό διάστημα φαρμακευτική αγωγή, με τις «ευλογίες» ενδεχομένως αρκετών ψυχιάτρων, στους οποίους είχαν διαδοχικά απευθυνθεί.

  

Χριστόφορος Δ. Νεστορής

Ψυχίατρος - Ψυχοθεραπευτής